Я, __________________________________________________________________________________________

(ФИО полностью),

проживающий по адресу___________________________________________________________ _________________________________________________________________________,

паспорт _______________________________________________________________________ выдан ______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ «_____»________ ________г.,

являюсь законным представителем несовершеннолетнего ____________________________ ____________________________________________________________________________________________ (ФИО)

на основании ст. 64 п. 1 Семейного кодекса РФ ^[1] ,
свободно, своей волей, в своем интересе, даю свое согласие Индивидуальному предпринимателю Шестаковой Елене Сергеевна (454080, г. Челябинск, ул. Энтузиастов, д. 13-А, кв. 92) на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации и без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка_____________________________________________________________________________________ (Ф.И.О.),

перечисленных в п.2, на следующих условиях:

1. Согласие дается мною в целях обеспечения исполнения ИП Шестаковой Е.С. обязанностей по организации и проведению поездки моего несовершеннолетнего ребенка в г. Санкт-Петербург в период с 11.06.2019 по 19.06.2019г., в связи с необходимостью передавать персональные данные моего ребенка третьим лицам: при бронировании и приобретении билетов на транспорт, на экскурсионные и досуговые мероприятия, при бронировании проживания, в иных случаях, когда это может потребоваться в соответствии с действующим законодательством или соответствующими Правилами оказания услуг.
2.Перечь персональных данных (ненужное вычеркнуть):
- фамилия, имя, отчество;
- число, месяц, год рождения;
- паспортные данные (номер, серия, кем и когда выдан);
- данные свидетельства о рождении;
- адрес места регистрации;
- адрес места проживания:
- пол;
- данные полиса обязательного медицинского страхования;
- сведения о состоянии здоровья.
3. Настоящее Согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или до отзыва его мною .
Дата: ______.______.__________ г. Подпись: ________________________ (______________________)

^[1] Для родителей. Для усыновителей «ст. ст. 64 п. 1, 137 п. 1 Семейного Кодекса РФ», опекуны – «ст 15 п. 2 Федерального закона «Об опеке и попечительстве», попечители – «ст 15 п. 3. Федерального закона «Об опеке и попечительстве